INTRODUCCIÓN

La piel es un órgano destinado a mantener la forma del cuerpo, establecer relaciones sensoriales con el medio ambiente y protegerlo de las agresiones externas.

Además es responsable de la homeostasis y la termorregulación. También es el reflejo de enfermedades sistémicas.

La curación de las heridas depende de la capacidad de la piel para regenerar epitelio, reparar tejido conjuntivo y de sostén. Se trata de un fenomeno complejo en el cual se encadenan y se ayudan entre si diversas actividades celulares, las cuales llevan adelante paso a paso el proceso de curación. Cómo son exactamente estos mecanismos de regulación, no ha podido ser esclarecido hasta la fecha en su totalidad.

Para la comprensión de los conocimientos actuales sobre la curación de heridas, es básico conocer primero el órgano cutáneo como lugar donde esta tiene lugar, además de sus funciones, su constitución histológica y su cuidado.

 

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS

La piel es el mayor órgano del ser humano. Cubre una superficie de 1,5 a 2m²  (recién nacido 310 cm²/Kg. y 115 cm²/Kg. en adultos) y supone aproximadamente una sexta parte del peso corporal (epidermis + dermis: 6% del peso total del cuerpo en adultos). Aproximadamente 4,8 Kg. en hombres y 3,2 Kg. en mujeres. La hipodermis tiene un peso de 12 Kg. en hombres y de 3,2 Kg. en mujeres.

 

Su densidad es de 1,25 (mayor que la del agua), y el color varía en función a la raza, de rosado pálido a moreno.

 

 

ORIGEN EMBRIOLOGICO

Ectomesodermico.

Ectodermo embrionario è Peridermo (superficial) è Capa cornea

                                  è Capa germinativa        è Capa basal

Cresta neural – melanodendrocitos.

Mesodermoè Dermis e hipodermis.

 

ESTRUCTURA DE LA PIEL

 

La piel esta formada por tres capas: La más superficial se denomina epidermis, la capa media dermis y la capa profunda hipodermis o tejido subcutáneo.

 

 

 

 

EPIDERMIS:

 

Es la parte mas extensa, y está constituida por un epitelio escamoso que tiene un grosor de 0,4 a1,5 mm. Está formada por 5 capas, y en ella podemos encontrar 4 tipos celulares: Queratocitos, Melanocitos, células de Langerhans y células de Merkel.

 

Queratocitos:

Es la célula que está mas presente en la epidermis. Estos forman las 5 capas de la epidermis: Capa basal, estrato espinoso, estrato granuloso, estrato lucido y capa cornea. Son células cilíndricas que se disponen en una sola hilera, se adhieren por su base a la membrana basal y son responsables de la reproducción y reemplazo de las células epidérmicas. Producen queratina, que ayuda a impermeabilizar y proteger la piel y los tejidos subyacentes.

Melanocitos:

 Son células dendríticas que deriva de la cresta neural y que migra hacia la epidermis durante la embriogenesis. Su principal función es la producción de melanina que tiene importancia cosmética y de protección solar. Son las células responsables del color de la piel y del cabello.

 

 

 

 

Células de Merkel: 

 Es una célula que se localiza a nivel de la capa basal y tiene una función mecano-receptora, estando localizada en lugares con sensibilidad táctil muy intensa como son los pulpejos, mucosa y folículo piloso. A nivel epidérmico se asocia con las terminaciones nerviosas intraepidermicas formando el disco táctil de Merkel.

 

 

 

 

 

 

Celulas de Langerhans 

Derivan de la medula ósea y tienen la función de presentación antigenica y están involucradas en una gran variedad de respuestas inmunes por medio de la activación de las células T (realizan la respuesta antígeno-anticuerpo). Tienen una distribución muy regular en toda la piel y es el principal efector de las reacciones inmunes epidérmicas (por ejemplo las dermatitis de contacto alérgicas).

 

 

 

 

 

 

La Epidermis es avascular y su cuidado y mantenimiento se realiza por medio de la difusión de sustancias nutritivas desde el lecho capilar de la dermis. La epidermis está constituida principalmente por queratocitos, que reciben esta denominación debido a su capacidad para llevar a cabo la síntesis de la queratina., proteínas estructurales insolubles con una gran resistencia a las altas temperaturas y al pH, las cuales muy difícilmente son susceptibles a sufrir procesos de catabolización enzimática.

 

 Imagen de la piel al microscopio

 

Como hemos dicho, está formada por 5 capas, que dispuestas de la más profunda a la más superficial, son las siguientes:

 

1.- Estrato basal o germinativo:

Esta capa única de células cúbicas y cilíndricas contiene a  células precursoras capaces de una división continuada y a los Melanocitos. Las células precursoras se multiplican y producen queratocitos, que emigran hacia la superficie y entran a formar parte de las capas más superficiales.  El núcleo de los quenatinocitos degenera y las células mueren y acaban descamandose en la capa más superficial de la epidermis. Otras células precursoras del estrato basal emigran hacia la dermis y forma células sudoríparas y sebáceas y los folículos pilosos. También contiene las células de Merkel.

 

2.- Estrato espinoso

Formado por 8 o 10 hileras de células poliédricas que se mantiene internamente unidas adaptándose entre ellas.

3.- Estrato granuloso

Formado por 3 o 5 hileras de células aplanadas que desarrollan gránulos que se tiñen intensamente a una sustancia llamada queratohialina, que es precursora de la queratina, una proteína que se encuentra en la capa más externa de la epidermis. La queratina forma una barrera que protege a las capas mas profundas de las lesiones y de invasiones bacterianas, a la vez que impermeabiliza la piel.

 

4.- Estrato lucido

Normalmente, solo la piel gruesa de las palmas y las plantas de los pies tiene esta capa. Está formada por 3 o 5 hileras de células planas, claras y muertas.

5.- Estrato corneo

Formado por 25 o 30 hileras de células planas y muertas, completamente ocupadas por queratina. Estas células están descamandose continuamente y son sustituidas por otras células procedentes de estratos profundos. Esta capa actua como una eficaz barrera frente a las ondas lumínicas y caloríficas, las bacterias y muchas sustancias químicas.

 

LA DERMIS: 

Es la capa intermedia. Constituye el 95 % del espesor total de la piel. Alcanza su máximo espesor en la espalda donde puede llegar a ser 30 veces más gruesa que la epidermis. Esta capa contiene los vasos sanguíneos, nervios, glándulas y folículos pilosos.

La dermis, está formada por tejido conjuntivo que contiene colágeno y fibras elásticas. Las pocas células de la dermis son los fibroblastos, macrófagos y adipocitos.

Está formada por dos partes:

1.- Región papilar

Es la más extensa y está constituida por tejido conjuntivo que contiene finas fibras elásticas. Su superficie aumenta mucho gracias a las pequeñas proyecciones llamadas papilas dermicas. Alguna de estas papilas dermicas contiene receptores táctiles llamados corpúsculos de Meissner, que son terminaciones nerviosas sensibles al tacto.

 

2.- Región reticular

Es la capa mas profunda de la dermis. Esta compuesta por tejido conjuntivo denso e irregular, formado por haces entrecruzados de gruesas fibras colágenas y elásticas. Los espacios entre las fibras están ocupados por tejido adiposo, folículos pilosos, nervios glándulas sebáceas y sus conductos.

La combinación de fibras colágenas y elásticas de la región reticular proporciona a la piel su fuerza, su extensibilidad y su elasticidad.

La región reticular está unida a órganos subyacentes, como huesos y músculos mediante la hipodermis.

 

HIPODERMIS O TEJIDO SUBCUTÁNEO:

La hipodermis representa el estrato mas profundo de la capa corporal exterior. Está compuesto por tejido conjuntivo laxo y no representa una delimitación pronunciada con el cutis. En las profundidades se une a las fascias musculares. Dejando de lado algunos pocos lugares del cuerpo, en la totalidad de la hipodermis se puede almacenar tejido adiposo, el cual cumple funciones aislantes, de almacenamiento. Proporciona movilidad a la piel y moldea el contorno del cuerpo.

En esta capa se encuentras las terminaciones nerviosas llamadas corpúsculos de Pacini que son sensibles a la presión.

 

RECEPTORES SENSORIALES

La piel es inervada por diferentes tipos de terminaciones nerviosas independientes y receptores que registran estímulos posibilitando que la piel cumpla su función como órgano sensorial. Por medio de las células de Merkel situadas en la epidermis se puede llevar a cabo la percepción por tacto prolongado. A lo largo del cuerpo papilar de la dermis se encuentran en forma de hileras los corpúsculos de Meissner, los cuales sirven como receptores táctiles de las sensaciones por presión más sutiles. Es por ello que se hallan densamente presentes en las extremidades de los dedos. Los corpúsculos de Krause tienen importancia para la percepción del frío, y los corpúsculos de Ruffini que se encuentran en la hipodermis sirven como receptores de calor. Las células nerviosas independientes que se encuentran cerca de la superficie de la piel transmiten las sensaciones de dolor. Los corpúsculos de Vater-Pacini ubicados en el tejido subcutaneo reaccionan ante las deformaciones y vibraciones mecánicas.

    

 ANEXOS CUTANEOS

 

1.- Epidermis, 2.- Dermis, 3.- Hipodermis, 4.- Folículo piloso, 5.- Glándula sebácea, 6.- glándula sudorípara.

 

 

 

 

 

A las formaciones anexas a la piel pertenecen el pelo y las uñas, así como también las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas y las glándulas odoríferas.

Los pelos: Son estructuras filamentosas flexibles y resistentes a la tracción formados por la sustancia córnea queratina. Se desarrollan a partir de los divertículos de la epidermis que crecen hacia dentro y con su tallo ubicado de forma inclinada respecto a la superficie de la piel llegan hasta la dermis. Su crecimiento tiene lugar en un ciclo endógeno, el cual es específico para cada raíz capilar, de tal modo, que no se produce ningún tipo de crecimiento sincronizado entre pelos cercanos o colindantes. Las raíces capilares no pueden ser regeneradas, es por ello que un tejido cicatricial siempre queda sin pelo. De los restos de una raíz capilar, o sea de los epitelios restantes de un pelo dañado, puede sin embargo originarse una epitelización.

Las uñas: Son placas córneas transparentes que van creciendo desde la lúnula  hasta el borde de los dedos. Tienen un crecimiento mensual aproximado de tres milímetros y mantienen una estrecha relación con muchas funciones orgánicas, por lo cual el estado de las uñas puede aportar muy a menudo importantes datos de diagnóstico.

GLANDULAS SEBACEAS Y CUTANEAS

Las glándulas sebáceas desembocan en los orificios de los conductos capilares de los folículos pilosos, por lo cual su existencia, salvo contadas excepciones, se encuentra ligada a los folículos capilares. El sebo, un compuesto formado por grasas, células y ácidos libres, engrasa la piel y los cabellos protegiéndolos de la desecación. El control de la producción de sebo es un proceso complejo, que no ha sido todavía estudiado en todos sus detalles.

Las glándulas sudoríparas se originan igualmente de las células de la piel superficial, las cuales luego germinan hacia las profundidades de la dermis, con lo cual la glándula propiamente dicha se encuentra ubicada en el corion. Los conductos excretores desembocan en los poros que se hallan en la superficie de la piel. El sudor es una secreción ácida, que entre otras substancias se compone de agua, sales ácidos grasos volátiles, urea y amoníaco, y que recubre la superficie con una capa ácida protectora. La secreción de sudor sirve principalmente para regular la temperatura corporal.

En contraposición a las glándulas sudoríparas, las glándulas odoríferas producen secreciones alcalinas. Las glándulas odoríferas se hallan ubicadas principalmente en las cavidades axilares, alrededor de los pezones y en la región genital. El inicio de las actividades de secreción de estas glándulas coincide con el comienzo de la pubertad.

 

 

 

FUNCIONES DE LA PIEL 

La piel conforma la capa límite exterior entre el ser humano y el medio ambiente, y en este lugar tan expuesto actúa por una parte como barrera y por otra como enlace entre el mundo exterior y los órganos internos.  Es el órgano más grande del cuerpo y debe cumplir un gran número de tareas de una vital importancia.

Cuando la superficie se encuentra intacta, la piel impide la perdida de humores corporales. Presenta una gran capacidad de resistencia y preserva a los órganos internos de agresiones que puedan ser causadas por factores externos. Protege frente invasiones de microorganismos y puede resistir hasta cierto punto las influencias dañinas de ciertos productos químicos y de los rayos ultravioleta. Además, gracias a su capacidad de secreción y evaporación de agua, realiza un importante aporte a un factor de vital necesidad como es el mantenimiento de la temperatura corporal. Finalmente cabe señalar que el estado general del cuerpo es reflejado por la piel de muy diversas maneras gracias a la estrecha interrelación funcional que existe entre esta y los órganos internos del cuerpo.

Como órgano sensorial que es, y mediante la presencia de terminaciones nerviosas independientes y de receptores especiales, la piel posibilita la percepción y localización de estímulos mecanicos como la presión, el roce y la vibración así como también la temperatura y el dolor.

La piel transporta con ello información de contenido muy valioso acerca de la realidad, sin la cual no podría tener lugar el proceso de desarrollo del ser humano. Cabe agregar que la piel se encuentra en situación de almacenar tejido adiposo en toda la hipodermis, el cual cumple una función aislante y modeladora y en caso de necesidad, puede servir como fuente de energía al organismo humano.

Así pues, la piel, tiene múltiples funciones que son desarrolladas por las diferentes estructuras, células y anejos que la compones. Entre las funciones mencionadas destaca la función inmunológica y la función barrera. La función inmunológica se realiza por la inmunidad natural y la adaptada. La función barrera que impide la entrada de sustancias y organismos del exterior y la pérdida desde el interior, así como el filtro de la radiación ultravioleta. También hay que destacar la función reparadora de heridas, ulceras y del daño celular producido por la radiación ultravioleta, funciones vasculares nutritivas y reguladoras de temperatura, funciones sensitivas o de comunicación y las funciones de relación o atención.

 

Cuadro de funciones de la piel.

Función	Mecanismo	Acción	Situación defectuosa
Inmunes	Inmunidad natural adaptada	Prevenir infecciones fúngicas, bacterianas, víricas, enfermedades autoinmunes, neoplasias	Infecciones, enfermedades autoinmunes y neoplasias cutáneas.
Barrera	Estrato corneo, epidermis, melanina	Prevenir la infección, absorción y deshidratación, filtrar la radiación ultravioleta.	Infecciones bacterianas de repetición, absorción de sustancias químicas, deshidratación, cáncer cutáneo
Reparadora	Fibroblastos	Curación de heridas y ulceras cutáneas, repara el daño celular por ultravioleta.	Ulceras cutáneas, queloides, neoplasias cutáneas.
Vasculares	Circulación hematica y linfática.	Nutritiva y regulación de la temperatura. Drenaje linfático.	Infarto, insuficiencia venosa, vasculitis, linfedema.
Comunicación	Fibras nerviosas aferentes y eferentes.	Conducción de estímulos nerviosos, secreción de citoninas.	Hiper e hiposensibilidad, prurito, hiperhidrosis, síndromes neurológicos. Control de la temperatura.
Atención	Visual y olfativa.	Pigmentación, distribución del pelo y sudoración.	Fotoenvejecimiento, vitíligo, alopecia, halitosis,.

 

Podemos pues señalar tras lo estudiado, una serie de puntos que establezcan todas las funciones de la piel:

 

• Función barrera (contra microorganismos y radiación ultravioleta)
• Órgano de protección.
• Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolitico.
• Producción de melanina.
• Metabolismo de secreciones internas y externas.
• Regulación de la temperatura.
• Regulación del pH cutáneo.
• Función de lubricación.
• Reparación de heridas.
• Reacciones inflamatorias.
• Identificación personal.
• Comunicación con el medio ambiente.
• Función inmulogica.

 

 

PROPIEDADES DE LA PIEL

Viscoelasticidad: se deben tener en cuenta dos aspectos, la capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperación después de un estiramiento máximo. El primero se presenta cuando tras una pérdida de piel, los bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha tensión. En este caso se dan puntos de aproximación a los bordes de la herida y se liberan después (a modo de pre-sutura). Así se consigue un estiramiento adicional. Esta propiedad de la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias. La capacidad de recuperación después de un estiramiento máximo se da cuando en el momento intraoperatorio la piel queda muy tensa y pobre en circulación. Si no se sobrepasa un cierto límite de tensión, al cabo de unas horas, la piel se distiende y recupera su color.

Propiedades tensoras: normalmente la piel se mantiene bajo cierta tensión, más en los jóvenes que en los adultos. Esta tensión influye negativamente en el resultado de la cicatriz. Las incisiones que siguen las líneas de menor tensión de la piel (de Langer) cicatrizan mejor y con mayor rapidez. Así, en zonas donde la tensión cutánea es grande (hombros y pre-esternal) se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertróficas y queloideas. Cuando la tensión cutánea es más rápida que su capacidad de estiramiento, se rompen las fibras colágenas y se originan estrías cutáneas. Esto se observa en el embarazo u obesidad de rápido aumento. Cuando la tensión sobrepasa la capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstrucción de los vasos sanguíneos y linfáticos. Por este mecanismo se producen numerosas úlceras y necrosis de colgajos.

 Extensibilidad: la elasticidad de la piel es mayor en niños y en zonas de piel delgada. Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la laxitud de la piel.
La piel que está sobre las articulaciones es más extensible, lo que permite los movimientos. Por el contrario, en zonas con mayor grosor de la piel, con presencia de pelo y fijación por trabéculas a planos profundos (palmas y plantas), la extensibilidad será menor.

DISTRIBUCIÓN SANGUÍNEA EN LA PIEL

La distribución gradual de los vasos sanguíneos en la piel se corresponde con la constitución plana y estratificada de este órgano. Desde las arterias y las venas que se encuentran debajo de la epidermis parten gran cantidad de vasos, los cuales constituyen un plexo cutáneo entre la hipodermis y la dermis. Los vasos sanguíneos se hallan fuertemente entrelazados en todos aquellos lugares donde la piel se encuentra expuesta a bruscos cambios y desplazamientos. Partiendo desde el plexo cutáneo y de forma perpendicular hacia fuera discurren arteriolas individuales que al pie de la capa capilar se introducen y se ramifican en el plexo  subcapilar. Desde este lugar se extienden finos capilares en forma de asas hasta el interior mismo de las papilas de la dermis, asegurando de ese modo el mantenimiento de la epidermis avascular.

La capa papilar está densamente provista de vasos sanguíneos, en tanto que la capa reticular se muestra relativamente pobre en vasos. La evacuación de catabolitos se realiza a través de las correspondientes redes venosas, y también parcialmente a través del sistema de vasos linfáticos.

 

 LÍNEAS DE LANGER

La piel, gracias a la organización de las fibras colágenas, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza. Las líneas que se forman en estas zonas se denominan líneas de menor tensión de la piel o líneas de Langer.

Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región.

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Evidentemente, ante una herida secundaria a un accidente, no podemos esperar que siga estas líneas, pero tanto si es así como si no, si que nos va a permitir pronosticar el aspecto de la cicatriz final.